| 寄付支援者 | a. 医療関係者（１口5,000円 ２口以上） （ ）口 （ ）円
b. その他一般（１口5,000円 １口以上） |
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| ふりがな | |
| 名 前 | |
| 所 属 | |
| 郵便番号 | 〒 |
| 住 所 | |
| TEL/FAX | |
| 寄付金入金日 | 20 年 月 日 |
| ご意見 | |
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ソレイユ会員登録ご希望の方は、下記の通り手続きしてください。 （1）寄付金を郵便局で振込 （2）登録書にご記入のうえ下記送付先まで郵送、もしくはFAXでお送りください。 （1）（2）で登録手続き完了となります。
※会報、機関誌等発送する際のデータとなりますので可能な範囲で正確に記入してください。 |
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● 振込先：郵便振替 口座番号 00240-3-18018 ●お問い合わせ：Tel: 080-1300-3622（夜・渡辺紀子宛） ●
送付先：〒228-0003 座間市ひばりが丘1-55-2 渡辺紀子宛 |