| ふりがな | |
|---|---|
| 名 前 | |
| 生年月日 | 19 年 月 日 生まれ |
| 郵便番号 | 〒 |
| 住 所 | |
| TEL/FAX | |
| 手術年月日 | 年 月 日 |
| 手術した病院 | |
| 会費入金日 | 20 年 月 日 （入会金1,000円、年会費5,000円です。カンパも歓迎します。） |
| 配布名簿の掲載 | □すべてＯＫ □名前のみＯＫ □すべてふせる □その他
（ご希望のところにチェックをお願いいたします。 [その他]の方は「ご意見」のところにご希望の詳細をお書き下さい。） |
| ご意見 | |
|
ソレイユ会員登録ご希望の方は、下記の通り手続きしてください。 （1）年会費や寄付金を郵便局で振込 （2）登録書にご記入のうえ下記送付先まで郵送、もしくはFAXでお送りください。 （1）（2）で登録手続き完了となります。
※会報、機関誌等発送する際のデータとなりますので可能な範囲で正確に記入してください。 |
|
● 振込先：郵便振替 口座番号 00240-3-18018 ●お問い合わせ：Tel: 080-1300-3622（夜・渡辺紀子宛） ●
送付先：〒228-0003 座間市ひばりが丘1-55-2 渡辺紀子宛 |